HIPEC tedavisi nasıl uygulanır?

Kanser tedavisinden istenilen yanıtın alınamadığı noktada, hastanın hayat kalitesini ve konforunu artıran bir yöntem olan "karın içi sıcak kemoterapi- HIPEC" yöntemi önemli avantajlar sağlar. 

Prof. Dr. Erhun EYÜBOĞLU

Genel Cerrahi

Kolay Randevu Talebi

HIPEC nedir?

HIPEC; Hipertermik karın içi kemoterapi —Karın içi sıcak kemoterapi) "Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy" adı verilen ve kanser tedavisinde son yıllarda adından sıkça söz edilen bir tedavi şeklidir. Günümüze kanser tedavisinde pek çok farklı yöntem kullanılmakta ve önemli başarılar elde edilmektedir. HIPEC olarak adlandırılan karın içi sıcak kemoterapi uygulaması, hem hastanın yaşam süresinin uzatılması hem de hayat kalitesinin yükseltilmesi yönünden bu alanda atılan en önemli adımlardan biridir.

Hangi hastalıklarda kullanılır?

Karın içi organlardan kaynaklanan bazı kanserlerde, cerrahi tedavi öncesi (neoadjuvan tedavi) veya sonrası (adjuvan tedavi) ya da hem öncesi hem de sonrası damar yoluyla verilen sistemik kemoterapi beklenen yanıtı vermeyebilir. Bu durumda, uygulanan tedavilere istenen yanıt alınamadığında, hastalık giderek ilerler ve sonunda hastanın yaşamı tehlikeye girebilir.
Kanserin ileri evresinde periton tutulumu olan hastalarda karın içinde sıvı (asit) toplanmaya başlar. Bu sıvı, hastanın karnının giderek şişmesine, oluşturduğu bası ve gerginlik ile solunum ve dolaşımın sorunlu hale gelmesine neden olabilir. Bazen o kadar yaygın hale gelir ki hastanın yatış pozisyonunu bile engeller. Bunun yanında kanser hücrelerinin karın içi diğer alanlara yayılımına da neden olur. Hastanın rahatlaması için kanül yoluyla sıvının boşaltılması mümkün olsa da patoloji devam ettiğinden yeniden sıvı toplanması söz konusu olacaktır. Kanserin ileri düzeyde olduğu bir hasta grubu, tüm tedavi seçeneklerini geride bırakmış kişilerdir ve böyle durumda da hastanın yaşam süresini uzatacak ve yaşam konforu sağlayacak HIPEC  tedavisi gündeme gelir. Bu işlem ile peritonun kendi kanserleri, apendiks kanseri ile kadınlarda yumurtalık kanserinde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bunların yanı sıra kalın bağırsak, mide ve son zamanlarda da pankreas kanserlerinde de uygulanmaya başlanmıştır.
Bu tür tedaviler yapılırken bazı komponentler de göz ardı edilmemelidir. Tedavinin tüm evreleri bir arada gerçekleştirildiği zaman bir anlam ifade etmektedir. Örneğin, mide kanseri hastalarında "Neoadjuvan intraperitoneal sistemik kemoterapi -NIPS " ile başlanıp, sonrasında mide rezeksiyonu ile birlikte sitoredüktif cerrahi+peritonektomi +HIPEC  ve ardından sistemik kemoterapi ile tedavi tamamlanır. Tek başına HIPEC uygulaması, genel durumu ve hastalığı itibariyle sitoredüktif cerrahiye uygun olmayan asitli hastalarda sadece “palyasyon” yani şikayetleri bir miktar azaltmak amacıyla uygulanabilir. Sağkalım süresine etkisi olmayan bu uygulama, laparoskopik olarak karın içine yerleştirilen kateterler vasıtasıyla yapılır.   

İleri evre karın içi kanserlerde tedavi seçeneği: HIPEC

Karın içine kemoterapi uygulama ile şu amaçlanır: Karın içi organları  periton diye adlandırılan karın zarı ile kaplıdır. Bu yapı hem karın içi organların yüzeyini örter hem de karın duvarının iç yüzeyini kaplar. Böylece karın içine uygulanan az miktardaki kemoterapötik ajanlar hem direkt hedef organdaki kanser hücrelerine hem de yayılmış olduğu diğer organ ve alanlara etki gösterip, kanser hücrelerini tahrip eder.

HIPEC tedavisi nasıl uygulanır?

Kanser; kan, lenf bezleri ve karın boşluğuna dökülme yoluyla yayılabilmektedir. Bu nedenle karın içi kanserlerde, hastalığın ileri evresinde tümör, peritona da sıçrayabilir. Kanserin son evresinde ortaya çıkan bu durumda, hastaya damar yoluyla uygulanan ilaçlar peritona istenilen düzeyde ulaşamayabilir ve tedavi yetersiz kalır. Oysa yoğun tümörle kaplı olan periton felsefik olarak bir organ gibi değerlendirilmeli, periton ile birlikte tutulmuş organ veya organlar da temizlenerek karın içi mikroskopik olarak mümkün olduğunca tümörsüz hale getirilmeye çalışılır. Bu işleme, "sitoredüktif cerrahi+peritonektomi" adı verilmektedir. Yapılan bu işlemleri takiben 42-43 derece sıcaklığa sahip olan tümör yok edici ilaçlar özel bir aparat ile karın içine verilir. Karın içi yıkama işlemi 60 ila 90 dk. arasında tamamlanır. Bu süre içinde tümör hücrelerinin mikroskobik düzeyde yok edilmesi amaçlanır.

Tüm karın içindeki  kanserli organ ile birlikte tutulmuş  olan periton ve diğer organlar (yumurtalık,  kalınbağırsak, mide vb... ) çıkarılarak makroskopik olarak bir tümör temizliği ile tam veya tama yakın sitoredüksiyon yapılır. Bu işlemler sırasında  geçici olarak ince veya kalınbağırsağın, karın duvarına ağızlaştırılması gerekebilir. Tedavi bittikten sonra bağırsak tekrar içeri alınır. Bu işlemler yapılmadan tek başına HIPEC uygulamasının  fazlaca bir anlamı olmaz. Diğer taraftan sadece sitoreduktif cerrahi+peritonektomi işlemini tek başına yapmak da fazla bir anlam ifade etmez. Bu iki komponent birbirini tamamlamalıdır. Sitoreduktif cerrahi+peritonektomi +HIPEC  ardından mutlaka sistemik kemoterapi ile desteklenmelidir. HIPEC uygulaması karın içi tümör temizliğini takiben yapılır. Tümör temizliğinin ardından karın alt ve üst kadranlarına birer adet olmak üzere toplam dört adet dren yerleştirilir. Drenlerin batın dışında  kalan uçları HIPEC cihazına ( kemoterapi sıvısını ısıtan özel bir cihazdır ) monte edilir. Bir adet karın alt tarafına ve bir adet de üst tarafına ısı düzeyini takip etmek için 2 adet ısı probu yerleştirilir. Böylece kemoterapi verildiği sürece ısı istenilen sabit düzeyde tutulup  takip edilir. Verilen kemoterapi sıvısının 42-43 derece santigrad olması istenmektedir. Verilen kemoterapi sıvısının miktarı yaklaşık 3 litredir. Kemoterapi sıvısı ile yıkama süresi 60 -90 dakika civandadır. İşlemin sonunda karnın içindeki sıvı geri alınarak işlem sonlandırılır. Tüm operasyon  süresi 6-10 saat arası sürebilen bu operasyonun yapılabilmesi için iyi bir hasta hazırlığı ve tecrübeli bir ekip-grup birlikteliğine ihtiyaç vardır.

HIPEC tedavisi ile ilgili sık sorulan sorular

Kemoterapi ilaçları neden ısıtılarak verilir?

•    Antikanser ilaçlarının karın içine ısıtılarak verilmesi ile  ilacın doku içine nüfus etmesini kolaylaştırır ve seçilmiş kemoterapik ajanın kanser hücresini öldürme etkisini artırır.
•    Isının kendisi anti-tümör etkisine sahiptir ve ısı karın içindeki tüm yüzeylere ilacın karın içindeki tüm yüzeylere ilacın eşit dağılımına katkı sağlar.
•    HIPEC   sürecince tümör hücreleri ince bağırsak yüzeylerinden ve pıhtı-fibrin tabakaları içinden mekanik olarak temizlenir.

Hangi durumlarda uygulanmaz?

HIPEC uygulaması karın içi organlardan kaynaklanan, ancak karın dışı organlara ve dokulara da metastaz yapmış olan olgularda yani karın dışında (beyin, kemikler, akciğer metastazları...) tutulumların olduğu durumlarda yapılmaz. Karaciğerde üç veya daha az metastatik odak varsa bunlar çıkarılarak HIPEC  uygulanabilir. Ancak yaygın karaciğer metastazlarının olduğu durumlarda HIPEC endikasyonu yoktur. Bir işlem için önemli organ ince bağırsaklardır. İncebağırsaklar sindirim sisteminde besin emiliminin yapıldığı  organlar olduğundan geniş incebağırsak rezeksiyonlan hayat ile bağdaşmamaktadır. Bu nedenle yaygın incebağırsak tutulumu olan hastalarda HIPEC uygulamak çok anlam ifade etmez. 

Yaşam süresi ve kalitesine etkisi nedir?

Bu hastaların büyük bir çoğunluğu ileri evre kanser hastası olması nedeniyle yaşam beklentileri aylarla sınırlı olan hastalardır. Bu önemli detay göz ardı edilmemeli, hastalığın  tamamen tedavi edilerek yok edilemeyeceği ancak hayat konforu ve yaşam beklentisinin uzatılabileceği dikkate alınmalıdır.
HIPEC uygulaması farklı karın içi organ kanserlerinde de farklı uzun dönem sonuçla sahiptir. Bu ileri evre olgularda, Peritonun kendi kanseri olan pseudomiksoma peritoneide 5 yıllık sağkalım oranı %66 —97 civarındadır. Karın içi organlardan yumurtalık kanserleri en iyi faydanın sağlandığı kanserlerdir  ve 5 yıllık sağkalım %50 civarındadır. Kalın bağırsak kanserlerinde 5 yıllık sağkalım oranı uygun vakalarda %30 civarındadır. Mide kanserlerinde bu durum biraz daha farklılık gösterir, yumurtalık ve kalınbağırsak kanserlerine göre daha kötü seyreder. Periton metastazlı ileri evre mide kanserli hastaların beklenen yaşam süresi normalde 6 ay civarındayken belli orandaki hastaların 5 yıllık sağkalımından bahsediyor olmak uygulanan tedavinin başarısıyla ilgili oldukça umut vericidir. 

Uygulamanın riskleri var mıdır?

Kompleks bir tedavi biçimi olan sitoreduktif cerrahi ve HIPEC ameliyatının risk oranı diğer  elektif standart operasyonlara oranla fazladır. Ancak daha ameliyat öncesi iyi hazırlanan, ameliyat sırasında iyi gözlemlenerek takip edilen hastalarda iyi sonuçlar elde edilmektedir. Ameliyat sırasında kanama, emboli (akciğer, beyin gibi); kemoterapiye bağlı kemik ilik yetmezliği, böbrek yetmezliği, anastomoz ayrışması ve yara enfeksiyonu  vb... komplikasyonlarla karşılaşılabilmektedir. Bu tür komplikasyonlar deneyimli merkezlerde deneyimli ekiplerce organize edilerek minimalize edilebilmektedir. Ameliyat sonrası mortalite yani hastayı kaybetme riski, literatürde farklı oranlarda karşınıza çıkmakla beraber ortalama %o 0 -7 arasındadır. Bu tür ileri evre ve ciddi kanser olgularında, bu tedavi yöntemiyle elde edilen hayat konforu ve  sağkalım süresi göz önüne alındığında söz konusu olabilecek komplikasyonlar ve ölüm riski kabul edilebilir düzeydedir.

Kimlere uygundur?

Genel durum değerlendirmesi ve skorlamaları yeterli olan, karın dışı organ ve dokulara yayılımın olmadığı olgular sitordüktif cerrahi+HIPEC için uygun hastalardır.

HIPEC sonrası beslenme düzeninde dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

Şeker tüketimi kesinlikle mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Çünkü tümör hücresi şekerle beslenir. Bu nedenle özellikle şeker içeren besinlerden uzak durmak gerekmektedir. Hasta şekerli gıdalarla beslendiğini zannederken aslında tümör hücresini beslemektedir. Asitli içeceklerden sadece soda içilebilir. Ancak bu da hastanın ameliyat olduğu bölgeye bağlıdır. Total gastrektomi ameliyatı olmuş bir hastada asitli içecekler önerilmez. Bu grup dışındaki hastalar şekerli asitli içecekler hariç soda içilebilir. Bunların yanında HIPEC sonrası beslenme düzeni bir diyet uzmanı kontrolünde protein ağırlıklı beslenme şeklinde ilerlemektedir. 

HIPEC yapılan hastalara aynı zamanda sistemik kemoterapi de uygulanıyor mu?

Evet, HIPEC tek başına uygulanan bir yöntem değildir. Öncesinde kemoterapi süreci vardır. Kemoterapide belli bir noktadan sonra tümörün küçülmesi durduğunda ya da tümör ilerlemeye başladığında ve sistemik yani normal kemoterapinin yan etkileri arttığında HIPEC’e başvurulur. Bu yan etkiler azaldıktan sonra yeniden sistemik kemoterapiyle devam edilir. Sistemik kemoterapide yayılım göstermiş tümörlere verilen ilaçların dozu yeterli olmadığında bu doz artırılamamaktadır. Çünkü dozu artırmak hastanın hayati fonksiyonları bozulabilir. Bu nedenle bu grup hastalarda sitoredüktif cerrahi ile birlikte uygulanacak HIPEC uygulaması sonrası tümör kitlesi küçüldüğü ya da tamama yakın şekilde ortadan kaldırıldığı için sistemik kemoterapi daha etkili hale gelmektedir. Çünkü kemoterapi ilaçlarının mücadele ettiği tümör alanı küçülmüş olur. 

Memorial Tıbbi Yayın Kurulu tarafından hazırlanmıştır.