Tanısı Konulamayan Hastalıklar Merkezi

Pek çok farklı hastalık, belirtileri ve hastada yol açtığı şikayetler açısından benzerlik göstermekte, birden çok hastalığı taklit etmekte ve genellikle de bu handikaplara bağlı olarak yanlış tanı ve tedavi uygulamaları ortaya çıkmaktadır. “Tanımlanamayan” grupta yer alan bu sağlık sorunları, aylar ya da yıllar süren muayeneler, tetkikler ve denenen birçok tedaviye rağmen, hasta ve doktor için belirsizliğini korur ve gri alan olarak kalabilir. Bazen genetik ve ailesel nedenler, bazen çevresel faktörler ve maruz kalınan kimyasallar, farklı bir hastalık için uygulanan bir tedavinin ya da kullanılan bir ilacın etkisiyle gün yüzüne çıkan hastalıkların doğru teşhis ve tedavisi yaşamsal önem taşımaktadır. Bu amaçla, hastaların özellikle bu alanında deneyimli, yeteri bilgi birikimine sahip uzman bir ekipten oluşan merkezde, multidisipliner yaklaşım ve konsey karaları ile değerlendirilmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır.   

Memorial Bahçelievler Hastanesi Tanısı Konulamayan Hastalıklar Merkezi “tanı konulması güç” hastalıklar başlığı altında geniş yer tutan, tıpta  “Fever of unknown origin” (FUO) olarak tanımlanan, hastalık grubu için özel teşhis ve tedavi uygulamaları gerçekleştirmektedir. Merkezde; ciddi kilo kaybı, nedeni bulunamayan yüksek ateş, gece terlemeleri gibi önemli hastalıklara işaret edebilecek belirtileri olan hastalar değerlendirilmektedir. Merkez, Türkiye’de bu tanımlamanın yapıldığı ilk merkez olma özelliği taşımaktadır.     

TANISI KONULAMAYAN HASTALIKLAR

Bu grupta yer alan hastalıklar, tanı ve tedavi süreci zor olan hasta grubunu ilgilendirir. Bunlar; sıklıkla ciddi kilo kayıpları, gece terlemeleri, halsizlik ve yüksek ateş, kaşıntı gibi belirtiler ile pek çok branş tarafından değerlendirilmiş ancak yapılan kan tetkikleri ve MR, tomografi başta olmak üzere ileri radyoloji tetkiklerinden bir sonuç alınamamış hastalardan oluşmaktadır.

‘Tanısı konulamayan  hastalıklar’ ve belirtileri şu başlıklar altında incelenebilir:

KANSERLER (MALİGNİTELER)

Lenfomalar (Hodgkin – Non Hodgkin)

Lenf bezi kanserleri yani lenfomalar, tanı konulamayan hastalıklar arasında en sık görülen maligniteler’dir. Klinik muayenede boyun ve kasık bölgesinde ele gelen lenf bezi şişlikleri ile kolaylıkla tanımlanabilen hastalık, söz konusu lenf bezleri göğüs içi ve karın içi olduğunda ya da göğüs ve karın zarı tutulumu olarak kendini gösterdiğinde, tanısı da zorlaşmaktadır. Hodgkin – Non Hodgkin lenfomalar bu grupta yer almaktadır. Burada önemli olan, hastalığın tanı sürecinin iyi yönetilmesidir. Merkezde, hastanın şikayetlerinin doğru tespiti, benzerlik gösteren başka hastalık ihtimalinin değerlendirilmesi ve sonrasında da doğru bölgeden biyopsi alındıktan sonra kesin tanının konulmasıyla,  ilgili branşta tedavisinin başlaması sağlanmaktadır.

Multipl Miyelom

Özellikle 50 yaş üzerinde bel ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların şikayetleri bel fıtığı ile uyuşmuyorsa, ağrıya yönelik tedaviler yerine ağrıya neden olan hastalık araştırılır. Bu tür hastalar genellikle MR incelemelerinden sonra ön planda bel ağrısına yönelik tedavi programına alınır. Ancak ağrıya neden olan hastalığın tanısı bu süreçte atlanır. Bu tür hastalarda öncelikli olarak araştırılması gereken hastalık ise ileri yaş kan hastalığı olan “multipl miyelom”dur. Kanda bir grup plazma hücresinin normalden daha fazla çoğalması ve hastalarda; böbrek yetmezliği, şiddetli bel ağrıları, kilo kaybı, kansızlık, yaygın kemik tutulumu ve ender de olsa ateşe neden olduğu hastalık, tanı süreçlerinde düşünülmeyen ve ne yazık ki tanısı konulamayan hastalık içerisindedir.  

Akciğer tümörleri

Akciğer tümörleri, tanı sürecinin yönetimi çok zor olan hastalıklar arasında yer almaktadır. Erken evrede belirti vermediği ve aktif hale geçtiğinde hastalığın metastatik hale geldiği bu kanser türü, özellikle kilo kaybı şikayeti ile hastaneye başvuran kişilerde öncelikle araştırılmalıdır. Hastalık bazen hiçbir bulgu vermeden vücudun herhangi bir yerinden kemik ya da karaciğer dokusuna yansıyabilir. Tümör, tutulumun olduğu organlarda fonksiyon bozukluklarına yol açabilir. Böyle durumda hastanın öyküsü çok iyi incelenmeli ve tanı tedavi bu yönde şekillendirilmelidir.     

Metastatik tümörler

Özelikle ciddi kilo kaybı ile başvuran hastalarda kemik dokuda, karaciğer parankiminde ya da akciğer dokusunda lezyonlar saptanabilir bu lezyonların menşenin bulunması çok önemlidir. Öncelikle primer tutulum gösterilen organın bir kanseri olabilir ya da başka bir organın kanserinin yayılmasına bağlı tutulum olabilir.  Akciğer, prostat, meme kanserleri bu şekilde önümüze gelebilir Bu hasta grupları çok dikkatli incelenmeli doğru bölgeden biyopsi alınıp hızlıca tanı konulmalıdır.

Gastroentestinal sistem (mide-bağırsak-yemek borusu) tümörleri

Gastrointestinal sistem tümörleri ender de olsa ateş yapabiliyor. Gastrointestinal sistem kanserleri içinde mide tümörleri kolon tümörleri yer alıyor. Mide tümörleri demir eksikliği anemisi başlığı altında incelenmesi gereken hastalıklardan biri. Özelikle kilo kaybı, kabızlık, dışkılama alışkanlığında değişiklik ile birlikte demir eksikliği olan hastalarda muhakkak aksi ispat edilene kadar malignite olarak kabul edilmeli tanı süreci sonuna kadar zorlanmalıdır.

ROMATOLOJİK HASTALIKLAR

Kilo kaybı ve özellikle ateşle birlikte, tanı konulamayan hastalıklar içinde önemli yeri olan bir başka hastalık grubu da “romatolojik hastalıklar”dır. Kollajenozlar ve vaskülitler ana başlığı olarak ikiye ayrılır.

Birbirinden çok farklı belirtilerle ortaya çıkan kollajenozlar, ortak özellikleri bulunan çok sayıda hastalık grubudur.Lezyonlar özelikle deri, derialtı ve akciğer zarı, kalp dış zarı, karın zarı ve eklemler, düz ve çizgili kaslar, böbrekler, kalp kası, dalak ve kan damarlarında ortaya çıkmaktadır. Tanısı konulamayan hastalıkların, romatolojik hastalıklar başlığı altında  Sistemik Lupus Eritematozus, Sjögren Sendromu, Romatoit Artrit, Poliarteritis Nodoza, ve Skleroderma gibi hastalıklar, kollajenoz başlığı altında yer almaktadır.

Kadınlarda, erkeklere oranla 8-10 kat daha fazla görülen kollajenozların alt grubu hastalıklarından olanSistemik Lupus Eritematozusuz, “bukalemun” karakterdedir bazen bir kan hastalığı bazen de böbrek yetersizliği ya da eklem bulgularını taklit ederek ortaya çıkabilir. Sıklıkla organ tutulumuna yol açtığı ve böbrek yetersizliğine neden olduğu için yaşamsal önem taşıyan bir hastalıktır. Gebelik öncesi veya sonrasında, anormal bölgelerde veya damarlarda pıhtı ya da tromboz şeklinde de kendini gösterebilir. Perikardit, göğüs ağrısı, akciğer zarında sıvı birikimi gibi belirtiler, “lupus” tanısını düşündürmeli ve hasta bu açıdan değerlendirilmelidir. Perikart sıvısının yalnızca viral enfeksiyonlara bağlanmak yerine altta yatan “kollajenoz lupus” ihtimali de göz önünde tutulmalıdır. İç hastalıkları uzmanı tarafından bu tanının konulmasının ardından, hasta romatoloji uzmanı tarafından takip edilmelidir.           

Vaskülitler

Vaskülit, kan damarlarında oluşan inflamasyon sonrasında damarlar tarafından beslenen; akciğer, böbrek, sinir ve deri gibi dokularda beslenme bozukluğunun oluşması olarak tanımlanmaktadır. Vaskülitler sistemik hastalıklardır ve bunların iç hastalıkları uzmanı tarafından doğru değerlendirilmesi çok önemlidir.

• Büyük Damar Hastalıkları (Temporal arterit ):Özellikle yaşlı hastalarda şiddetli baş ağrısı, yemek yerken çenede ağrı, kilo kaybı, kas ve eklemlerde ağrı ile kendini göstermektedir. Bu hastalarda CRP değerleri de yüksektir. Bu bulgular, temporal arterit ile ilişkiyi düşündürmeli ve gerektiğinde biyopsi ile kesin tanı konulmalıdır.
• Polimiyalji Romatika:Temporal arteritle birlikte tanı süreçlerinde adı geçen önemli bir hastalık da “polimiyalji romatika” adlı romatolojik bir hastalıktır. Bir hasta temporal arterit ve polimiyaljiya romatika kliniği yansıtıyorsa, özellikle kas ağrıları çok ön plandaysa ve omuz ağrıları bulunuyorsa, bu hastaların %30’unda kanser görüldüğü düşünülmeli, hasta bu açıdan değerlendirilmelidir. Eğer tanı atlanırsa, aynı hasta 6 ay sonra akciğer tümörü ile başvurabilir. Polimiyaljiya romatika’nın zamanında tanısı, olası bir kanser riskini en aza indirme ya da çok erken evrede yakalama olanağı sağlamaktadır.
• Büyük Damar Hastalıkları (Takayasu Arterit): ‘Nabızsılık’ hastalığı olarakda adlandırılabilir, her iki kol arasında tansiyon farkı yada nabızların zayıf ya da hiç alınamaması ile fark edilir, sıklıkla bu hastalarda ateş, kilo kaybı yapılan kan tetkiklerinde sedimantasyon ve CRP yüksekliği olur kadın cinsiyette ve genç yaşlarda öne çıkar. Tanı şüphe edilirse konulabilir, radyolojik görüntülemeler tanı sürecinde oldukça yararlı olabilir.

Behçet Hastalığı:

Vaskülit grubu hastalıklar arasında yer alan Behçet Hastalığı, İpekyolu üzerinde bulunan ülkelerden biri olan Türkiye’de de sıklıkla görülmektedir. Hastalarda genellikle ağız içi yaralar (aft), genital ülser şikayetleri ortaya çıkar. Ağız yaraları, ciltte ağrılı lezyonlar ve aile hikayesi gibi faktörler Behçet’i düşündürmelidir. Bazen hastalarda damar tıkanıklıkları ve pıhtı şikayetleri de oluşabilir. Ayak şişmesi belirtisi ile hastaneye başvuran ve tetkikler yapıldığında derin ven trombozu tespit edilen hastaların, memleketleri ve ağızda aft olarak adlandırılan yaralarının bulunup bulunmadığı da Behçet açısından sorgulanmalıdır. Hastalığın  tanısı için cilt testi uygulanır ve bunun pozitif çıkması ile Behçet tanısı desteklenir. Behçet, vücutta farklı bölgeleri tutabilen bir hastalıktır. Büyük orta ve küçük boy damar tutulumları , göz, akciğer ve sindirim sitemi ve santral sinir sistemi tutulumları yapabilen sistemik bir hastalıktır. Hastalara kolşisin tablet ve gerekli olur ise bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç tedavileri uygulanmaktadır. Behçet, doğru tanı ve tedavi ile süreçlerinin iyi yönetilmesi ile kontrol altına alınabilen bir hastalıktır.

• Erişkin Still Hastalığı:

Erişkin Still hastalığı (ESH);  Yüksek ateş, geçici deri döküntüsü, boğaz ağrısı, eklem ağrıları, ciltte kiremit rengi döküntü ile gelebilen sistemik romatolojik bir hastalıktır. Hastaya still tanısı konulabilmesi için belirtileri benzerlik gösteren tüm hastalıkların dışlanması gerekir bu hastalıkların başında diğer Romatolojik hastalıkları, maligniteler ve enfeksiyon hastalıkları yer alır, tanı süreci zor bir hastalıktır deneyimli merkezlerde tanısı konabilir.

• FMF (Ailevi Akdeniz ateşi):  

Ailevi Akdeniz ateşi, tekrarlayan ateş, karın, akciğer ve eklemlerde inflamasyona bağlı ağrıyla seyreden iltihabi bir hastalıktır. 

FMF, Türkiye’de çok sık görülen ve 38.2 derece ateş kliniği ile seyreden, sıklıkla karın ve göğüs ağrılarının eşlik ettiği bir hastalıktır. Hastalığın akut hecmesinde  ağırlıklı olarak karın ağrısı şikayetleri görüldüğünden, ağrının nedeni genellikle apandisit olarak düşünülür ve hasta bu yönde tedavi ya da ameliyat edilir. Doğru tanı konulabilmesi için hastaların anne ve babalarının memleketlerinin mutlaka sorgulanması gerekir.

Hastalığın, Kastamonu, Tokat, Sivas gibi bölgelerde görülme riski yüksektir. FMF hastalarında böbrek yetersizliği gelişme riski de vardır ve bazen hasta böbrek yetersizliği tablosu ile başvurabilir. Bu nedenle FMF, tanısı konulduğunda sıklıkla ilaç tedavisi ile kontrol altına alınan ve organ hasarının engellenebileceği bir hastalıktır. Ancak bunun için ilk basamakta teşhisin konulması önemlidir. Hastalık ömür boyu kontrol ve takip gerektirmektedir.  

ENFEKSİYONLAR

Akciğer dışı tüberküloz:

Tanısı konulamayan hastalıklar grubunda; ateş ve kilo kaybı belirtilerinin ön planda olduğu enfeksiyon hastalıkları da önem arz etmektedir. Bu enfeksiyon tablolarında da ilk sırada “tüberküloz” yer alır. Türkiye’de sebebi bilinmeyen ateşin nedenleri arasında önceliği, akciğer dışı tüberküloz alır ve yine tanısı en zor konulan hastalık grubu olarak bilinir.

Akciğer dışı tüberküloz, akciğerin pulmoner dokusu dışındaki tüm yerleri tutabilir. Kalp zarını tutarak “perikardit”, akciğer zarını tutarak da “plevrit” gelişimine neden olabilir. Lenfoma’da olduğu gibi kilo kaybı ve ateşin yanı sıra lenf bezlerinde büyüme belirtisi de verebilir. Hastalığın mikrobiyolojik ve patolojik tanısı, dünyadaki önemli merkezlerde de %50 oranında olduğundan, çok iyi bir klinik muayene ve hekim deneyimi gereklidir. Bu hasta grubu, hastalığın lenf bezesi kanserini taklit eden özelliği nedeniyle pek çok branş tarafından değerlendirilmekte ve farklı merkezlerde pek çok tahlil ve tetkik yaptırmak durumunda kalmaktadır. Tüberküloz tanısı, “histopatoloji ” ile ve   mikrobiyolojik üremenin yanı sıra klinik şüphe varlığı göz önüne alınarak da tecrübeli merkezlerde konulabilir. Hasta, tek çatı altında konumlandırılmış ve pek çok branşın bir arada olduğu yerleşik bir düzende takip edilmelidir.

Brusella:

Sebebi bilinmeyen ateş araştırması yapılırken, düşünülmesi ve ihtimaller dahilinde değerlendirilmesi gereken bir diğer hastalık da “brusella”dır, Hastanın taze süt içip içmediği, taze peynir yiyip yemediği de sorgulanmalıdır. Özellikle Urfa, Iğdır, Kars, Bingöl gibi bölgelerde çok fazla görülür. Bu konuda şüphe etme ve yapılacak basit bir kan tetkiki ile tanı konulup hasta tedavi edilebilir. Fakat bunu hekimin düşünmesi ve mutlaka hastayı o yönde sorgulması gerekir.

Brusella  aynen tüberküloz gibi ateş, kilo kaybı, ciddi sistemik hastalık tabloları ile gelebilir. Tübeküloz , Brusella ve Sarkoidoz ‘Granülamatoz Hastalıklar’ olarak adlandırılırlar ve  tanısı konulamayan hastalıklar içinde sık yer alırlar. Klinik seyir ve radyolojik görüntülemelerde benzer tablolar sergileyebilirler. Onun için ayrımları dikkatli şekilde yapılmalıdır çünkü tedavi protokolleri tamamen farklı hastalıklardır.

Kalp kapak enfeksiyonları: İnfektif Endokardit

Kalp kapakçıklarını tutan enfeksiyonlar, sebebi bilinmeyen ve tanısı konulamayan hastalıklar  başlığı altında incelenmektedir. Yüksek ateşin hangi soruna yönelik olduğu araştırılırken, hastada daha önce kalp sorunu olsun ya da olmasın EKO tetkiki istenir. Kalp kapakçıklarının ayrıntılı olarak değerlendirilmesi ile enfeksiyon varlığı söz konusuysa uygun tedavi planlaması yapılır.  Tanının gözden kaçırılması durumunda ne yazık ki hastalığın seyri ölüm ile sonuçlanabilir.

TANISI KONULAMAYAN HASTALIKLARDA EN SIK GÖRÜLEN BELİRTİLER

• YÜKSEK ATEŞ

Yüksek ateş, tanı konulması zor hastalık gruplarında sıklıkla görülen ve nedeni en çok araştırılan bulgulardan biridir. Tıptaki güncel tanımlaması FUO (Fever of Unknown Origin)’dir. Yüksek ateşten kasıt, 38.2oC’yi geçen vücut sıcaklığıdır.  “Sebebi bilinmeyen ateş” grubu içine giren bu durumun varlığı, gerçek ateş tanımının yapılması ile ortaya çıkmaktadır.Üç haftadan uzun süre ateşin 38.2°C'nin üzerinde olması ve zorunlu testlerin yapılmasına rağmen hala kesin tanının konulamaması olarak tanımlanır.

• KİLO KAYBI  

İstemsiz ortaya çıkan özelikle son 3 ay içinde % 5 aşan kilo kaybı patolojik olarak kabul edilir.  Özelikle kanserler, kronik enfeksiyon hastalıkları, vaskulitik hastalıklarda görülebilir. Hasta ayrıntılı sorgulanmalı kilo kaybı patolojik boyutta ise mevcut tablolar açısından hasta mutlaka araştırılmalıdır.

• KANSIZLIK / ANEMİSİ

Tanısı konulamayan hastalıkların bir sonucu olarak ortaya çıkan kansızlık, bir hastalık değil daha çok hastalığın vücutta yarattığı bir etkidir.  Saptanan anemi eğer demir eksikliğine bağlı bir anemi ise kadın hastalarda sıklıkla adet kanamaları ile ilişkilidir. Eğer adet kanamalarına bağlı değil ise ayrıntılı olarak demir eksikliğinin sebebi araştırılır.

Eğer demir eksikliği anemisi erkek hasta için söz konusuysa bunun için ileri yaş faktörü gözetilmeden detaylı tarama gerçekleştirilir. Demir eksikliği; gebelik sürecinde ihtiyacın artmasına bağlı olarak,  vejetaryen olma, açlık toplumlarında yaşama gibi alım sorunlarına bağlı, demir emilim problemine yol açan Çölyak hastalığında ya da demir kaybına yol açan enflamatuar bağırsak hastalıkları, kolon kanseri, gibi hastalıklarda  ortaya çıkar bu bağlamda demir eksiliği anemisi ayrıntılı sorgulama fizik muayene ve gerek görülür ise ayrıntılı tetkiklerin yapılması gereken bir durumdur.

• BEL / KEMİK AĞRILARI

Bel ağrıları mekanik ve inflamatuar olmak üzere ikiye ayrılır. Mekanik ağrılar; siyatik, fıtık, düşme ve çarpma gibi travmalara bağlı olarak ortaya çıkar. İnflamatuar grupta olanlar ise başka bir hastalığa işaret eden özelliktedir. 40 yaşın üzerinde bir kişinin bel ağrısına, kilo kaybı, gece terlemesi ve iştahsızlık gibi belirtiler de ekleniyorsa, bunun bir tümör metastazı olduğu düşünülerek gerekli incelemeler yapılmalıdır. Bel ağrısının karakteri ortaya konduktan sonra, inflamatuar karakterili bel ağrılarında ankilozan spodilit gibi romatolojik hastalıklar yanında solid organ tümörlerine ( akciğer, meme, prostat vs )  bağlı metastatik hastalıklarda muhakkak düşünülmelidir. Ayrıca yine hem mekanik hem de enflamatuar karakterde bel ağrısı yapan önemli bir kan hastalığı olan Multiple Myelom hastalığı da gözden kaçırılmamalıdır.