Topuk Dikeni Nedir? Topuk Dikeni Neden Olur, Belirtileri Nelerdir?

Topuk dikeni, kalsiyum birikintilerinin topuk kemiğinin plantar fasyaya bağlandığı yerde hareket kısıtlılığına neden olacak şekilde kemik çıkıntısı (yumru) ve kemik büyümesi oluşturmasıdır. Topuk dikeni, genellikle ayak bağlarında aşırı yüklenmeye bağlı oluşan stres sonucu meydana gelir. Topuk dikeninin ilk ve en erken belirtisi topukta meydana gelen ve akşama doğru daha da şiddetlenen ağrıdır. Sabahları ilk adımı atarken meydana gelen keskin bir ağrı da topuk dikeninin en karakteristik belirtisi olarak gösterilir.

Topuk Dikeni Nedir?

Topuk dikeni, obezite, düz taban ve topuk kemiğini ayak parmaklarındaki kemiklere (plantar fasya) bağlayan bağ iltihaplanması gibi nedenlerle ayak topuğunda kalsiyum birikmesine bağlı meydana gelen kemik çıkıntısı veya kemik büyümesidir. Dinlenme halindeyken sessiz kalan; ancak hareket edildiğinde kendini hissettiren ağrılarla belirti veren ve ağrının gün sonuna doğru şiddetini artırdığı ortopedik bir sorun olan topuk dikeni, günlük hayatta kişinin hareketlerini kısıtlayan bir sağlık sorunudur.

Topuk kısmında çivi ya da taş olduğu hissini veren topuk dikeninde yaygın görülen ilk belirti topukta meydana gelen ağrıdır. Bu ağrı genellikle gün sonuna doğru şiddetini artırır. Genellikle ayak bağlarına baskı yapılması ve kemiklerde oluşan stres ve zorlanma sonucu meydana gelen topuk dikeni, sert bir zeminde yalın ayak bir şekilde yürüme sonucunda da tetiklenir. Şiddetli bir ağrı yaşanmadığı sürece kişilerin fark etmediği topuk dikeni, erken teşhisle tedavyi mümkün kılan bir hastalıktır. Önemli olan, teşhis sonrası uygun tedavi yöntemi belirlenerek sürecin ilerlemesidir. 

İstirahat, buz kompresi, topuğu sabitleyici cihazlar, ağrı kesici kremler ve masaj, topuk dikenine iyi gelen yöntemler arasında sıralanabilir. Bu yöntemlerin doğru bir şekilde uygulanması, topuk dikeni şikayetlerinin hızlı bir şekilde azalmasını sağlar.

Topuk Dikeni Neden Olur?

Topuk dikenin nedeni derinin altında bulunan bağ doku olan fasyanın gerilmesi veya topuk kemiğini kaplayan zarın yırtılması ile oluşan iltihaptır. İltihaplanma ile artan kalsiyum birikintisi topuk dikeni olarak bilinen kemikli bir büyümeye neden olur. Ççok fazla hareket etmek ya da aşırı hareketsizlik, obezite, sert zeminde koşu yapma, ortopedik olmayan ayakkabı kullanımı, topuğa baskı uygulayan anormal yürüyüşler, düz taban veya yüksek kemerli ayağa sahip olmak ve uzun süreler ayakta durmak topuk dikeninin yaygın nedenleridir.

Topuk dikeni nedenleri şunlardır:

• Ayak kasları ve bağlarında gerginlik, zorlanma veya stres
• Sert zeminde yürüyüş veya koşu yapma
• Topuğa fazla baskı uygulatan anormal yürüyüşler
• Ortopedik ya da kemer desteği olmayan ayakkabı kullanımı
• Düz taban ya da yüksek kemerli ayağa sahip olma
• Çok sık parmak arası terlik kullanımı
• Gün içinde uzun süre ayakta durma
• Uzun süreler ayakta durma
• Plantar fasiit olarak bilinen topuk iltihaplanması
• Diyabet ve artrit gibi hastalıklar
• Obezite

Ayak kasları ve bağlarında gerginlik, zorlanma, stres

Ayak kaslarındaki bağlarda ve özellikle plantar fasyadaki gerginlik ve aşırı zorlanma topuk dikenine ve buna bağlı olarak şiddetli ağrılara sebep olabilir.

Sert zeminde yalın ayak yürümek

Sert yüzeylerde yürümek başta olmak üzere, koşmak veya atlamaktan kaynaklanan tekrarlayan zorlanma ve stres, topuk dikeninin yaygın bir nedenidir.

Ortopedik ya da kemer desteği olmayan ayakkabı kullanımı

Sert tabanlı bir ayakkabı tercih etmek, topuk kemiklerine zarar vererek topuk dikeni oluşumuna yol açabilir. Bu duruma örnek olarak kadınlarda babet, erkeklerde sert tabanlı kösele ayakkabılar verilebilir.

Egzersiz sırasında yanlış ayakkabı kullanımı

Egzersiz yaparken ayak bağları ve kasları zorlanır. Bu zorlanmanın üstüne yanlış ayakkabı kullanımı da eklenirse plantar fasya hasar alır ve topuk dikeni görülebilir.

Kilo alımı ve obezite

Fazla kilolar, topuk kemiğine çok fazla baskı uygular. Bu durum fibröz dokunun (plantar fasya) iltihaplanmasına yol açabilir ve beraberinde yoğun topuk ağrısı yaşatır.

Topukta meydana gelen yaralanmalar

Topukta, kemikte ve bağlarda meydana gelen yaralanmalar da topuk dikenini tetikleyen nedenler arasındadır.

Günün büyük bölümünü ayakta geçirmek 

Özellikle topuk bölgesine aniden yüklenme olduğunda veya uzun süre ayakta kalınması sonucu fasya adı verilen liflerde baskı oluşur ve topuk dikeni ortaya çıkar.

Topuk Dikeni Belirtileri Nelerdir?

Sabah kalktıktan sonra atılan ilk adımda veya uzun süre dinlendikten sonra yere basılan ilk anda meydana gelen topuk ağrısı topuk dikeninde görülen en net belirtidir. Hastalar sabah saatlerinde attıkları ilk 5-6 adımda şiddetli ağrı hisseder. Bu ağrı üzerine basıldığında topuğun altında bir çivi varmış gibi hissettirir. Ancak gün içinde yürüdükçe ve ısındıkça bu ağrı yavaş yavaş azalır.

Uzun süren yürüyüşlerin sonunda giderek artan bir topuk ağrısının ortaya çıkması ve dinlenildiğinde bile hala devam etmesi ise ikinci ağrı şeklini oluşturur. Bu belirtilere çoğunlukla topukta yanma da eşlik eder. Hastalığın ilerlediği durumlarda hastalar, topuğunun üzerine basamaz ve aksar hale gelir. Hastalık ilerlediğinde bu ağrı süreklilik kazanır ve hastalar topuklarına ağırlık vermemek için parmak uçlarına basarak yürümeye çalışır.

Topuk dikeni belirtileri şunları içerir:

• Sabah kalktıktan sonra ya da uzun dinlenme sonrası atılan ilk adımda şiddetli topuk ağrısı
• Ayağın topuğa yakın bölgesinde ağrı
• Topuğun alt kısmında veya arkasında küçük, kemiksi çıkıntı
• Topuk bölgesinde sıcaklık hissi
• Uzun yürüyüşler sonrası artan topuk ağrısı
• Topukta iltihaplanma
• Sinirlerin etkilendiği durumda uyuşma veya karıncalanma
• Egzersiz ve aktivite ile ağrıda artış
• Ağrıyla birlikte yürümenin zorlaşması

Topuk dikeni olup olmadığını nasıl anlarız?

Topuk dikeninin ilk ve en önemli belirtisi topukta ağrı görülmesidir. Topuk dikeni ağrısı iki şekilde ortaya çıkmaktadır. Birincisi sabah kalkınca ayak tabanı ağrısı ve topukta batma tarzında ağrı hissedilmesi, ikincisi ise ayağın aşırı kullanılması ile beraber gün sonunda topukta artan ağrıdır.

Topuk Dikeni Tanısı Nasıl Konulur?

Topuk dikeninin tanısında ortopedik muayene çok önemlidir. Devamlı ya da zaman zaman topukta oluşan ağrı sonucunda topuk dikeninden şüphelenilmesi durumunda mutlaka bir Ortopedi ve Travmatoloji uzmanına danışılmalıdır. Genellikle hastanın şikayeti, muayene esnasında üstüne bastıktan sonra hastanın ayak topuğunda ağrı görülmesi ve topukta batma hissetmesi topuk dikeni ile ilgili fikir sahibi olunmasını sağlar. Bunlara ek olarak topuk dikeni röntgen görüntüsü, yani röntgen filmlerinde dikensi çıkıntıların olması teşhise kesinlik kazandırır. Nadiren bazı hastalardan ayak tabanı zarının topuk kemiğine yapıştığı yerdeki ödemi ya da var olabilecek yırtıkları görmek için MR da istenir. Ancak MR sıklıkla istenen bir tetkik değildir.  

Topuk Dikeni Tedavisi Nasıl Yapılır?

Topuk dikeni tedavisi için seçenekler arasında istirahat, egzersiz, kişiye özel ayak sabitleyici, antiinflamatuar ilaçlar ve kortizon enjeksiyonları yer alır. Bunlarla birlikte ağrısı kesici kremler ve masaj uygulamaları da topuk dikenine iyi gelen tedavi yöntemlerindendir. Bu tedavi yöntemleri başarısız olursa hastanın durumuna göre ameliyat gerekli olabilir.

Günde 4-5 sefer beş dakika boyunca ayak parmaklarını geriye doğru gerdirerek egzersiz yapmalı ve topuğa buzla masaj uygulanmalıdır.

Topuk dikenine iyi gelen tedavi yöntemleri aşağıdaki gibidir:

• Ağrıyı kötüleştiren aktiviteleri azaltmak için dinlenmek
• Buz paketleri ile kompres uygulamak
• Baldır ve plantar fasyayı geren esneme hareketleri uygulamak
• Kişiye özel topuk dikeni tabanlık ve ortez kullanmak
• Atel taktırmak
• Fizik tedavi
• Antiinflamatuar ilaçlar
• Kortizon enjeksiyonları
• Ağrı kesici kremler
• Masaj uygulamaları
• Topuk kısmı silikonlu terlikler
• Gerekirse ameliyat

Topuk dikeninde iğne tedavisi nasıl uygulanır?

Birinci basamak tedaviden fayda görmeyen hastalara ikinci basamak tedavisinde yer alan topuk dikeni iğnesi uygulanır. Bu tedavide kortizon ve PRP olmak üzere iki farklı içerikle enjeksiyon yapılabilse de genellikle kortizon iğneleri kullanılır. İlk uygulama sonrasında ağrısı devam eden hastalara 10-15 gün sonra tekrar enjeksiyon yapılabilir. Ancak bu iğneler en fazla iki ya da üç kez tekrarlanır. Çünkü ilaca bağlı yan etkilerin yanı sıra kortizon, topuk dikeninde yırtıklara neden olabilir. Kortizondan fayda görmeyen hastalara PRP enjeksiyonu uygulanabilir. İğne tedavisi hastaları rahatlatırken, ağrıları uzun süre ortadan kaldırıp, tamamen de geçirebilir.

ESWT nedir?

İğne tedavisinden fayda görmeyen hastalara ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) tedavisi uygulanır. ESWT tedavisi şok dalgası, ses dalgası, halk arasında da “Topuk dikeni kırdırma ya da topuk dikeni kırma ” olarak da tabir edilen bir tedavi yöntemidir. Bu tedavideki hedef; topuk altında röntgen filminde görülen çıkıntıyı kırmak değil, yüksek enerjili ses dalgaları ile ayak tabanı zarının topuğa yapıştığı yerde iyileştirmeyi hızlandırmak için kontrollü bir zedelenme, yani mikro kanamalar yaratmaktır. 

Radyofrekans uygulaması nasıl yapılır?

Topuk dikeni tedavisinde kullanılan bir diğer tedavi yöntemi de radyofrekans uygulamasıdır. Bu uygulamada ses dalgaları ile o bölgedeki sinirleri hissizleştirmeye yönelik bir işlem yapılır. Daha büyük iğneler ile girilip, radyofrekans yöntemiyle kontrollü bir ısı yaratarak o bölgedeki duyu ve ağrı sinirleri hissizleştirilerek tedavi uygulanır.

Topuk dikeninin cerrahi tedavi yöntemi var mıdır?

Bütün bu tedavi yöntemlerinden fayda görmeyen hastalara topuk dikeni ameliyatı uygulanır. Bu ameliyatla taban zarının topuğa yapıştığı o bölge kesilerek gevşetilir ve hastanın rahatlaması sağlanır. Ancak cerrahi tedavi çok nadir olarak uygulanır.

Topuk Dikeni Nasıl Geçer?

Topuğun epsom tuzu ya da elma sirkesi içinde bekletilmesi, hindistan cevizi yağı ile ovalanması, balık yağı, omega-3 ve D vitamini içeren besin tüketimi ve takviye alımı topuk dikenini geçirmeye yardım eden doğal yöntemler arasında yer alırlar. 

Topuk dikenini geçirmeye yardım eden doğal yöntemler şunlardır:

• Buz kompresi uygulamak
• Ayağı epsom tuzu içerisinde bekletmek
• Topuğu su ile seyretilen elma sirkesi içine sokmak
• Hindistan cevizi yağı ile topuk masajı yapmak
• Omega-3, D vitamini, balık yağı ve magnezyum takviyesi almak
• Antiinflamatuar ilaçlar kullanmak
• Keten tohumu

Topuk Dikeni Hakkında Sık Sorulan Sorular 

Topuk dikeni en çok kimlerde görülür?

Topuk dikeni özellikle erken yaşlarda ayak sağlığına önem vermemiş kişilerde görülebilir. Topuk dikeni tanısının en çok kimlerde görüldüğü şöyle sıralanabilir.

• Daha çok 40 yaşın üzerindeki kişilerde
• Aşırı kilolu kişiler
• Doğru ayakkabı tercihi yapmayan kişiler
• Uzun süreli ayakta kalmayı gerektiren işlerde çalışanlar
• Ayağında yapısal bozukluk olanlar (Düztabanlık, ayak tabanı yüksekliği)  
• Yürüme bozukluğu olan kişiler
• Bazı romatizmal hastalık tanısı konulan kişiler

Topuk dikenine neler neden olur?

Topuk dikeninin yaygın nedenleri ayak bağlarında aşırı yüklenmeye ve strese neden olan yürüme veya koşma gibi aktivitelerde artış, yürünülen ve koşulan yüzeyin sertliği, ayak yapısı, ayakkabı türü ve aşırı kilodur.

Topuk dikeni nasıl anlaşılır?

Topuk dikeni en belirgin şekilde topukta meydana gelen şiddetli ve keskin bir ağrıyla kendini gösterir. Bu ağrı sabah atılan ilk adımda ortaya çıkabilir. Bununla birlikte akşama doğru şiddeti artan bir ağrı da görülebilir. Ağrı ile birlikte yanma, batma, uyuşma, iltihaplanma, kemik çıkıntısı gibi belirtiler de topuk dikenini gösterir.

Topuk dikeninin iyileşmesi ne kadar sürer?

Tedaviden sonra genellikle hastaların şikayetleri üç hafta içinde azalır.

Tedavi işlemlerinde anestezi uygulanıyor mu?

Topuk dikeni için yapılan enjeksiyonlar ağrılı olmaktadır. Bu sebeple hastanın ağrı duymaması için önce krem sürülür, ardından soğutucu ve hissizleştirici sprey sıkılarak, yavaş yavaş uyuşturucu iğne yapılır. Uyuşturma sonrasında topuğa iğne tedavisi uygulanır.

ESWT yani ses dalgası tedavisinde hastanın ağrı duymaması için ayak bileğine giden sinirleri uyuşturacak lokal anestezi uygulanır. Radyofrekans yönteminde de tabana giden sinirlerin uyuşturulması gerekir.

Hastalar normal hayatlarına ne zaman dönebilir?

Hastalar iğne tedavisinden hemen sonra günlük hayatlarına geri dönebilir ama ses dalgası (ESWT) yöntemi sonrasında hastanın bir gün istirahat etmesi gerekir.

Topuk dikeni iğne tedavisi kronik hastalarda uygulanabilir mi?

Şeker ve tansiyon hastalarına iğne tedavisi ile kortizon verildiğinde dikkatli olunmalıdır. Çünkü kortizon hasta bünyesinde şeker ve tansiyon değerlerini etkiler. Hastada iyi kontrol edilmemiş bir şeker hastalığı varsa mutlaka endokrinoloji doktoru ile görüşüldükten sonra tedavi uygulanmalıdır.

Bununla birlikte tansiyon hastalarında kortizon kullanımı vücutta tuz tutulmasına sebep olur. Bu durum tansiyon değerlerinin birkaç gün boyunca olumsuz etkilenmesine yol açabilir. İğne tedavisi uygulanacak olan hastaların şeker ve tansiyonları kontrol altında olmalıdır.

Ayrıca kan sulandırıcı ilaç kullanan ve iğne ile ses dalgası tedavisi uygulanacak olan hastaların, kan sulandırıcı ilaç kullanımı kardiyoloji doktoruna danışılarak azaltılmalıdır. İlaç kullanımı azaltıldıktan sonra hastalara tedavi uygulanmalıdır. Çünkü yapılan işlemlerden sonra kanama riski ortaya çıkabilir.

Topuk dikeni tedavisinde yaşla ilgili herhangi bir sınır var mıdır?

Çocuk hastalarda topuk dikeni rahatsızlığı görülmez. Topuk dikeni orta ileri yaş grubunun hastalığıdır ve bütün tedaviler bu yaş grubuna uygulanır.

Bu işlemlerin riskleri nelerdir?

Kortizon tedavisinin uzun süreli kullanımı vücutta yan etkiler ortaya çıkarmaktadır. Ancak tek seferlik yapılan kortizonların çok ağır yan etkileri yoktur. Sadece tansiyon ve şeker hastalarında bir iki günlük olumsuz etkisi olabilir. Ayrıca iğne tedavisinde de kanama riski vardır. Ancak ygulama bölgesinde ana damarlar olmadığı için ciddi bir kanama riski barındırmaz.

Topuk dikeni ve topuk ağrısı için hangi doktora gidilir?

Topuk dikeni için Ortopedi ve Travmatoloji ile Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon doktorlarına başvurmak gerekir.  

Topuk dikeni için uygulanan tedaviler güvenli midir?

Topuk dikeni tedavisi için uygulanan bütün yöntemler güvenlidir.

Topuk dikeni kırılır mı?

Halk arasında topuk dikeninin, yani röntgende görülen o sivriliğin kırıldığı inancı vardır. Ses dalgası tedavisinin hedefi hiçbir zaman o kemiği kırmak değildir. Oradaki topuk zarının yapıştığı ağrılı olan bölgede bir zedelenme yaratarak iyileşmeyi sağlamaktır.

Topuk dikeni ağrısı kendiliğinden geçer mi?

Topuk dikeni ağrısı başlangıç seviyesindeyse, uygun ayakkabı seçimi yapıldığından kendiliğinden geçebilir. Bu ağrı çoğunlukla sert tabanlı ayakkabıların giyilmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Ağrı yapan ayakkabının belirlenip, yumuşak tabanlı bir ayakkabıyla değiştirilmesi topuk dikeni ağrısının geçmesini sağlayabilir. Ancak kronikleşmiş uzun süreli olan ağrılar için mutlaka tedavi gerekmektedir.

Topuk dikeninin karıştırıldığı hastalıklar var mıdır?

Topuk dikeni hastalığı ayak tabanına giden bazı sinirlerin sıkışması hastalığı, yani tarsal tünel ile karıştırılabilmektedir. Bu iki hastalığın birbirinden ayırt edilmesini sağlayan bazı belirti farklılıkları bulunmaktadır. Topuk dikeninde ayak tabanında uyuşukluk olmazken, ağrı sadece topukta görülür. Tarsal tünelde ise uyuşukluk tüm ayak tabanında meydana gelirken, ağrı ayak tabanında ve ayak ucunda da hissedilir. Bunlara ek olarak tarsal tünelde ayak tabanı yanması da belirtiler arasında yer alır.

PRP enjeksiyonu nedir?

PRP ya da trombosit bakımından zengin plazma tedavisi, kişinin kendisinden alınan kanın çeşitli işlemlerden geçirilerek vücutta tedavisi planlanan dokulara enjeksiyonu şeklinde uygulanan tedavi yöntemidir. İyileşmeyi artıran bir tedavi yöntemi olan PRP enjeksiyonlarının hedefi topuktaki iyileşmeyen dokunun iyileşmesinin hızlandırılması ve ağrının dindirilmesidir.

ESWT topuk dikenine kalıcı çözüm sağlar mı?

Bu alanda en yaygın olan tedavi türlerinden biri de şok dalga tedavisidir.  Şok dalgaları tedavisi olan “ESWT”, vücut dışında üretildikten sonra bir uygulama başlığı ile vücudun istenilen bölgesine uygulanan basınç dalgalarının kullanıldığı bir fizik tedavi yöntemidir. 

Sağlık sorunu nedeniyle enjeksiyon uygulanması sakıncalı olan hastalara veya bu tedaviden olumlu cevap alamayan kişilere, ESWT yani şok dalga tedavisi denilen yöntem uygulanabilir.nUzun yıllar böbrek taşlarını kırmak amacı ile kullanılan bu teknik, tedavide %85 kalıcı iyileşme sağlar. Tedaviye erken başlanması başarı şansını artırırken; işlem 3- 5 seans devam etmekte ve 1 hafta ara ile yapılan seanslar ortalama 20 dakika sürmektedir.

Cerrahi müdahale olmaksızın, anestezi alınmadan, ilaçsız ve kısa sürede iyileşme sağlayan şok dalga tedavisinden sonra tekrarlama şansı düşüktür.

Şok dalga tedavisi (ESWT) seanslarında neler yapılır?

ESWT yani şok dalga tedavisi denilen yöntem uygulanabilir.  Halk arasında bu işlemde röntgende topuğa batmış bir diken gibi  görülen kemik çıkıntısının kırıldığı düşünülmektedir.  Seanslar esnasında yapılan şey topuk bölgesinde ağrıya neden olan iyileşmeyen dokunun, kontrollü bir şekilde yeniden tahrip edilerek iyileşme hızının artırılmasıdır. Bu tedavide topuğa uygulanacak yaklaşık 2000-3000 ses dalgasıyla o bölgenin içinde bir kanama başlatılır. Nitekim topuk dikeni şikayetine sahip olan hastaların çoğu şok dalga tedavisi  işleminden başarılı sonuçlar alabilmektedir.

Şok dalga tedavisi (ESWT) kimlere uygulanmaz?

Şok dalga tedavisinin; hamilelikte, kanserli hastalarda, hemofili gibi kan hastalığı olanlarda, kanama eğilimini arttıran ilaç kullananlarda, uygulama alanı üzerinde enfeksiyonu olanlarda ve kalp pili olan kişilerde uygulanması doğru değildir.

Topuk dikeni hastaları ameliyat olur mu ?

Topuk dikeni tedavisinde ameliyat en son seçenektir.  Zira masaj ve enjeksiyon tedavilerinden olumlu cevap alamayan hastaların birçoğu şok dalga tedavisiyle kalıcı iyileşme sağlamaktadır. Ameliyata ihtiyaç duyulmadan topuk dikeni tedavisinde olumlu sonuçlar alınabilmektedir. Hastaların sadece yüzde 1’inden daha azı ameliyata gereksinim duyar.

Topuk dikeni hastalığında topukta kaşıntı görülür mü?

Topuk kaşıntısı bu hastalığın belirtileri arasında yer almaz. 

Topuk dikeni önlenebilir mi?

Topuk dikeni için ayakkabı seçimi büyük önem taşır. Yumuşak tabanlı spor ayakkabı gibi içindeki taban kısmı yumuşak ayakkabılar seçilmeli. Spor ayakkabısı giyilemeyecek iş gibi ortamlarda ise ayakkabıların içi silikon topukluklarla desteklenmeli

• Sert, düz ve yüksek topuklu ayakkabılar giyilmemeli.
• Fazla kilo almaktan kaçınılmalı
• Evde yalınayak gezilmemeli, mutlaka yumuşak tabanlı terlikler tercih edilmeli
• Ayakta bir basış bozukluğu ve ayak ağrısı varsa mutlaka bunu dengeleyecek bir tabanlık yaptırılmalı

Topuk dikeni büyür mü?

Topuk dikenine neden olan durumu ortadan kaldırmak için bir tedavi uygulanmazsa, kalsiyum birikintilerinin depolanmaya devam etmesi nedeniyle, topuk dikeninin büyümeye devam etmesi mümkündür .

Memorial Tıbbi Yayın Kurulu tarafından hazırlanmıştır.