Как се прилага лечението с HIPEC?

Как се прилага лечението с HIPEC?
Когато не може да бъде получен желаният отговор от лечението на рак, методът "интраабдоминална гореща химиотерапия-HIPEC" повишава качеството на живот и комфорта на пациента, и предоставя значителни предимства.

КАКВО Е HIPEC /Хипертермична интраперитонеална химиотерапия/?
HIPEC; Хипертермичната интраабдоминална химиотерапия е форма на лечение, наречена „Хипертермична интраперитонеална химиотерапия“ и се споменава често при лечението на рак през последните години. Днес при лечението на рак се използват много различни методи и са постигат значителни успехи. Интраабдоминалното приложение на химиотерапия, наречено HIPEC, е една от най-важните стъпки, предприети в тази област по отношение както на удължаване на живота на пациента, така и на повишаване качеството на живот.

ПРИ КОИ БОЛЕСТИ СЕ ИЗПОЛЗВА?
При някои видове рак, възникващи от интраабдоминални органи, системната химиотерапия, прилагана интравенозно преди (неоадювантна терапия) или след (адювантна терапия) или както преди, така и след операцията, може да не даде очаквания отговор. В този случай, когато не се постигне желаният отговор на приложените лечения, болестта прогресира постепенно и в крайна сметка животът на пациента може да бъде застрашен.

При пациенти с перитонеално засягане в напреднал стадий на рак течността (киселина) започва да се натрупва в корема. Тази течност може да доведе до постепенно подуване на корема на пациента и създава налягане и напрежение, което причинява проблеми в  дишането и циркулацията. Понякога толкова се разширява, че дори пречи на пациента да лежи. Освен това помага на разпространението на раковите клетки в други области в корема. Въпреки че е възможно да се източи течността през канюлата за облекчаване на пациента, но тъй като патологията продължава, ще има повторно събиране на течност. Групата пациенти с напреднал рак са хора, които са оставили зад себе си всички възможности за лечение и в този случай на преден план излиза лечението с HIPEC, което удължава живота на пациента и осигурява комфорт. С тази процедура се постигат успешни резултати при ракови заболявания на перитонеума, рак на апендикса и рак на яйчниците при жените. В допълнение към тях, той се използва и при рак на дебелото черво, стомаха, а отскоро и на панкреаса. 
Някои компоненти не трябва да се пренебрегват при извършване на такива лечения. Има смисъл, когато всички етапи на лечение се провеждат заедно. Например при пациенти с рак на стомаха се започва "Неоадювантна интраперитонеална системна химиотерапия -NIPS", последвана от стомашна резекция заедно с циторедуктивна хирургия + перитонектомия + HIPEC, накрая лечението се завършва със системна химиотерапия. HIPEC може да се прилага само за „палиация“, т.е. за малко намаляване на оплакванията, при пациенти с асцит, които не са подходящи за циторедуктивна хирургия, поради общото им състояние и заболяване. Тази процедура няма ефект върху продължителността на живота и се извършва лапароскопски чрез катетри, поставени в корема.

ИЗБОР ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАПРЕДНАЛ СТАДИЙ НА РАК В СТОМАХА: HIPEC
С прилагането на химиотерапия в стомаха се цели следното: Коремните органи са покрити с коремна обвивка, наречена перитонеум. Тази структура покрива както повърхността на коремните органи, така и вътрешната повърхност на коремната стена. По този начин, малки количества химиотерапевтични агенти, приложени в корема, директно засягат раковите клетки в целевия орган и други органи и области, където те са се разпространили и ги унищожават.

КАК СЕ ПРИЛАГА ЛЕЧЕНИЕТО HIPEC?
Ракът се разпространява през кръвта, лимфните възли и чрез изливане в коремната кухина. Следователно при интраабдоминални ракови заболявания туморът може да се разпространи в перитонеума в напреднал стадий на заболяването. В последния стадий на рака, лекарствата, прилагани интравенозно на пациента, може да не достигнат перитонеума на желаното ниво и лечението да става недостатъчно. Въпреки това, перитонеумът, който е покрит с плътен тумор, трябва да бъде философски оценен като орган, органите, вътре в перитонеума, също се почистват, колкото се може по-добре, и микроскопски се прави опит в коремната кухина да няма тумори. Тази процедура се нарича "циторедуктивна хирургия + перитонектомия". Следвайки тези процедури, в корема със специален апарат се прилагат лекарства за унищожаване на тумори с температура 42-43 градуса. Процесът на интраабдоминално измиване отнема от 60 до 90 минути. През това време се цели да се унищожат туморните клетки на микроскопско ниво. 
Перитонеумът и другите органи (яйчници, дебело черво, стомах и др.), ангажирани с раковия орган в целия корем, се изваждат и се извършва макроскопски пълна или почти пълна циторедукция с почистване на тумора. По време на тези процедури може да се наложи временно тънките или дебелото черво да се заусти за коремната стена. След приключване на лечението, червото се вкарва отново вътре. Без тези процеси само приложението на HIPEC няма да има особен смисъл. От друга страна, няма много смисъл да се извършва само циторедуктивна хирургия + перитонектомия. Тези два компонента трябва да се допълват. След циторедуктивна хирургия + перитонектомия + HIPEC, те трябва да бъдат подкрепени непременно от системна химиотерапия. Прилагането на HIPEC се извършва след интраабдоминално почистване на тумора. След почистването на тумора се поставят общо четири дренажа в долния и горния квадрант на корема. Краищата на дренажите извън корема са монтирани към апарата HIPEC (специално устройство, което загрява химиотерапевтичната течност). Две топлинни сонди се поставят в долната част на корема и една от горната страна, за да се следи нивото на температурата. По този начин, докато се дава химиотерапия, температурата се поддържа на желаното постоянно ниво и се следва. Дадената химиотерапевтична течност трябва да бъде 42-43 градуса по Целзий. Количеството на приложената химиотерапевтична течност е приблизително 3 литра. Времето за измиване с химиотерапевтична течност е около 60-90 минути. В края на процедурата течността в корема се връща обратно и процедурата се прекратява. За тази операция, която може да продължи между 6-10 часа, е необходима добра подготовка на пациента и опитно сътрудничество между екип и група.

ЧЕСТО ЗАДАВАНИ ВЪПРОСИ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО HIPEC
Защо химиотерапевтичните лекарства се прилагат чрез загряване?
• Подаването на противоракови лекарства в корема нагрети, улеснява проникването на лекарството в тъканта и увеличава убийствения ефект на избрания химиотерапевтичен агент.
• Самата топлина има противотуморен ефект и топлината допринася за равномерното разпределение на лекарството по всички повърхности в корема.
• По време на процеса на HIPEC туморните клетки се изчистват механично от повърхностите на тънките черва и слоевете съсирек-фибрин.

В кои случаи не се прилага?
Приложението на HIPEC не се извършва в случаи, които произхождат от интраабдоминални органи, но също така са метастазирали в екстраабдоминални органи и тъкани. В случай че в черния дроб има три или по-малко метастатични огнища, те могат да бъдат премахнати и да се приложи HIPEC. Въпреки това, HIPEC не е показен в случаи на обширни чернодробни метастази. Важният орган за една процедура са тънките черва. Тъй като тънките черва са органите, които абсорбират хранителни вещества в храносмилателната система, обширната резекция на тънките черва е несъвместима с живота. Поради това няма много смисъл да се прилага HIPEC при пациенти с обширно засягане на тънките черва.

Какъв е ефектът върху продължителността и качеството на живота?
По-голямата част от тези пациенти са пациенти с рак в напреднал стадий, чиято продължителност на живота е ограничена до месеци. Тази важна подробност не трябва да се пренебрегва, трябва да се има предвид, че болестта не може да бъде излекувана напълно и елиминирана, но комфортът на живота и продължителността на живота могат да бъдат удължени. Прилагането на HIPEC също има различни дългосрочни резултати при различни интраабдоминални органи с рак. В тези случаи на напреднал стадий 5-годишният процент на преживяемост за псевдомиксома перитонеи, който е собствен рак на перитонеума, е около 66-97%. Ракът на яйчниците от коремните органи е ракът, който осигурява най-добра полза и 5-годишната преживяемост е около 50%. 5-годишният процент на преживяемост при рак на дебелото черво е около 30% в подходящи случаи. Тази ситуация се различава леко при рак на стомаха и прогресира по-зле от рак на яйчниците и дебелото черво. Докато очакваната продължителност на живота на пациенти с напреднал рак на стомаха с перитонеални метастази обикновено е около 6 месеца, много обещаващо е да се говори за 5-годишна преживяемост на известна част от пациентите.

Има ли рискове при прилагането?
Съотношението на риска при циторедуктивна хирургия и HIPEC хирургията, която е сложна форма на лечение, е по-високо от другите избираеми стандартни операции. Въпреки това, добри резултати се получават при пациенти, които са добре подготвени преди операцията и са проследени и наблюдавани по време на операцията. По време на операция могат да се появят усложнения като кървене, емболия (на белия дроб и мозъка), недостатъчност на костния мозък поради химиотерапия, бъбречна недостатъчност, анастомотична дехисценция и инфекция на рани. Такива усложнения могат да бъдат минимизирани в добре организирани центрове от опитни екипи. Следоперативната смъртност, с други думи рискът от загуба на пациента, е средно между 0 и 7%, въпреки че в литературата има различни нива. В такива напреднали стадии и тежки случаи на рак, като се има предвид комфортът на живот и времето за оцеляване, постигнати с този метод на лечение, рискът от усложнения и смърт са на приемливо ниво.

За кого е подходящ?
Пациентите, чието общо състояние и оценка са достатъчни и няма разпространение в извън коремните органи и тъкани, са подходящи пациенти за цитордуктивна хирургия + HIPEC

Какво трябва да се има предвид при диетата след HIPEC?
Консумацията на захар определено трябва да бъде намалена колкото е възможно повече. Тъй като туморната клетка се храни със захар. Поради тази причина е необходимо да се избягват особено храни, съдържащи захар. Докато пациентът смята, че се храни със сладките храни, той всъщност храни туморната клетка. От газираните напитки може да се пие само сода. Това обаче зависи от областта, където пациентът е опериран. Газираните напитки не се препоръчват за пациент, претърпял тотална гастректомия. С изключение на захарни газирани напитки, сода могат да пият пациенти извън тази група. В допълнение, диетата след HIPEC може да бъде протеинова диета под контрола на диетолог.

Прилага ли се системна химиотерапия и при пациенти, подложени на HIPEC?
Да, HIPEC не е самостоятелен метод. Преди него има период на химиотерапия. HIPEC се прилага, когато туморът престане да се свива след определен момент от химиотерапията или когато туморът започне да прогресира и страничните ефекти се увеличават. След като те намалеят, системната химиотерапия продължава. Когато дозата лекарства, дадени на тумори, които са се разпространили при системна химиотерапия, не е достатъчна, тази доза не може да се увеличи. Тъй като увеличаването на дозата може да наруши жизнените функции на пациента. Следователно, системната химиотерапия става по-ефективна при групата пациенти, на които е приложена циторедуктивна хирургия, заедно с HIPEC, тъй като туморната маса се свива или почти напълно се елиминира. Тъй като зоната на тумора, срещу която се борят химиотерапевтичните лекарства, намалява.