Odjel za pedijatrijsku transplantaciju koštane srži

Među najtežim  opasnostima život djeteta   u djetinjstvu su  na prvom mjestu  "krvne bolesti". U skladu s tim, svake godine hiljade djece u Turskoj se susreću sa  dijagnozom  rak krvi. Transplantacija dječje koštane srži također je vrlo važna u ovom pravcu. Rana dijagnoza i pravilno liječenje od velikog su značaja za uspješno liječenje bolesti krvi koje mogu zahtijevati transplantaciju koštane srži, posebno leukemije.

Najvažniji način za uspješnost u liječenju dječjih bolesti krvi i transplantacije koštane srži je liječenje pacijenata u potpuno opremljenim centrima sa njihovom infrastrukturom i kvalitetom usluga. Memorijal jedinica za transplantaciju koštane srži bolnice Ankara je  osnovana za tu svrhu, pruža usluge deci koja imaju ovu dijagnozu  sigurnost  i mogućnosti lečenja.

Šta je matična ćelija?

Matična ćelija je posebno ime koje se daje vodećim ćelijama koje pokazuju sposobnost tijela da se transformiše u ostale ćelije. Ove ćelije ;

• Imaju pogodnost d  se smjeste u pogodnom okruženju za njih.

• Ima ju sposobnost reprodukcije.

• Mogu se transformisati u druge vrste ćelija i tada se mogu  umnožiti kao takve ćelije.

• Mogu se obnoviti ili održavati sopstvene ćelijske zajednice.

• Imaju Kapacitet  da popravi oštećeno tijelo i ponovno ga pokrene.

Matične ćelije "Hematopoetic / Blood", koje su odgovorne za proizvodnju krvi, najpoznatije su i najčešće se koriste u liječenju.

Što je hematopoetska transplantacija matičnih ćelija / transplantacija koštane srži u djece?

Ova metoda liječenja naziva se transplantacija koštane srži. Hematopoetske / matične ćelije krvi dobivene iz različitih izvora u liječenju dječje transplantacije koštane srži daju se pacijentima kojima su potrebni , slično kao kod transfuzije krvi.

Kako  se dobiju  hematopoetske matične ćelije?

Stanice koje se koriste za presađivanje koštane srži kod djece mogu se dobiti iz tri različita izvora.

• koštana srž

• cirkulirajuća krv (periferna krv)

• Krv iz pupčane vrpce uzeta od novorođenčadi

Matične ćelije iz koštane srži se sve više koriste i zamjenjuju ih periferne matične stanice.

Kako dobiti matične ćelije iz koštane srži?

Koštana srž nalazi se unutar spužvastih prostora unutar kostiju. Djeluje na proizvodnju trombocita koji zaustavljaju krvarenje , bijelih krvnih zrnaca neophodnih za imunološki sustav i crvenih krvnih zrnaca koji nose kisik kroz naše tijelo.

Najčešće mjesto koštane srži je karlica (zdjelica) kostiju ljudskog tijela. Uklanjanje koštane srži koje je potrebno za transplantaciju od davaoca se izvodi pod općom anestezijom i u sterilnom okruženju. Tako se sprečava bol davalaca. Donor se može otpustiti nakon što se drži pod nadzorom 24 sata nakon sakupljanja ćelija . Za prikupljanje ćelija koriste se posebne igle. Ove igle dopuštaju povlačenje guste srži.

Sakupljena srž prolazi kroz posebne filtere kako bi se odvojile masti i mali komadići kosti koji bi mogli ući u srž. Ako se odmah ne upotrijebi, stavlja se u posebne tekućine i zamrzava. Kada se koristi, on se odmrzava i daje pacijentu na sličan način kao transfuzija krvi. Te matične ćelije krvi, koje ulaze u pacijentovo tijelo, talože se u koštanoj srži i obično započinju proizvodnju krvnih ćelija u roku od 2-4 nedelje.

Kako dobiti matične ćelije iz periferne krvi?

Normalno, količina matičnih ćelija u krvi koja cirkulira u krvnim sudovima  je mala. Iz tog razloga, donatori koriste lijekove kako bi povećali iznos prije prikupljanja. Ovi lijekovi se nazivaju faktori rasta. Tako se ubrzava proliferacija i miješanje matičnih stanica u koštanoj srži. Periferne matične ćelije se odvajaju od krvi donora posebnim uređajima. Krv se, osim odvojenih matičnih ćelija, vraća osobi. Ovaj postupak traje oko 4-6 sati. Ovisno o količini matičnih stanica potrebnih pacijentu, postupak će možda trebati ponoviti nekoliko dana zaredom. U takozvanoj autolognoj transplantaciji donor perifernih matičnih ćelija je pacijent. Sakupljene matične ćelije se smrzavaju u posebnim vrećicama dok se ne koriste. Kada se koristi, on se odmrzava i daje pacijentu na sličan način kao transfuzija krvi. Te matične ćelije krvi, koje ulaze u pacijentovo telo, naseljavaju se u koštanoj srži. Kod ove vrste transplantacije proizvodnja krvi započinje ranije od koštane srži i odvija se u razdoblju od 10-20 dana.

Kako se dobijaju matične ćelije iz pupkovine?

Krv iz pupčane vrpce sakuplja se iz pupčane vrpce ili placente nakon rođenja djeteta. Ova je krv bogata ćelijama koje stvaraju krv. Darovana krv testira se iz različitih uglova i čuva za buduću upotrebu kada je to potrebno. Skladišne jedinice stvorene u tu svrhu nazivaju se banke pupčane krvi. Kada je potrebno, ljekari se prijavljuju tim bankama da potraže odgovarajući tip  tkivne grupe. Ako se nađe krv  koja ispunjava ove uvjete, transplantacija se izvodi na sličan način kao i ostale.

Kome se može presaditi krv iz pupkovine?

Krv iz pupkovine prenosi se  kod djece uglavnom zato što sadrži ograničen broj matičnih ćelija. Kod ljudi velike tjelesne težine transplantacija se ponekad može obaviti kombiniranjem dvije ili više krvi iz pupkovine. Idealan izvor matičnih ćelija kompatibilan je s grupama tkiva. Međutim, iako je manje kompatibilna u transplantacijama  krvi, transplantacija se može obaviti. Ova opcija se javlja posebno kod ljudi rijetkih grupa tkiva. Krv iz pupkovine čuva se spremna onako kako je čuvana. Stoga se ona može dostaviti u centar za transplantaciju za manje od 2 tjedna do  transplantacije . Međutim, može potrajati 2 mjeseca ili više da pronađete nepovezanog davatelja matičnih ćelija. Ako je potrebna hitna transplantacija, preferira se krv iz pupkovine. „Bolest kod transplantata domaćina“ je sporedna pojava koja se može primijetiti kod pacijenta nakon transplantacije, a rjeđa je i manje ozbiljna kod transplantacija krvlju iz pupčane vrpce. No, nizak broj matičnih ćelija u pupčanoj krvi, vrijeme potrebno za stvaranje novih krvnih stanica i odsustvo zamjene ako bolesnika treba ponovno transplantirati dovodi do činjenice da je krv iz pupkovine manje poželjan izvor matičnih stanica. U konačnici, liječnik za transplantaciju mora odlučiti koji je izvor matičnih stanica najprikladnija opcija.

Šta je alogena  transplantacija matičnih ćelija?

Kod ove vrste transplantacije matičnih ćelija , matične ćelije se dobijaju iz drugog izvora, a ne od samog pacijenta. Poželjna HLA tkivna grupa je transplantacija iz kompatibilnog brata ili srodnika. U suprotnom, transfer od alternativnih donatora trebao bi doći na dnevni red. U tu svrhu prvo se obavlja HLA kompatibilnih skrining donora koštane srži. Ti ljudi se nazivaju donorima koštane srži / matičnih ćelija. Ako nema relativnog srodnog davaoca, ispituju  se ne-srodna  krv iz pupkovine. Kada se potroše svi ovi resursi, transplantacija matičnih ćelija nespojivih ili s HLA može se izvesti kao alternativni izvor matičnih ćelija. Danas bi naučni proces trebao biti ovako.

U alogenoj transplantaciji matičnih ćelija, matične ćelije donora formiraju svoje imunološke ćelije u pacijentovom tijelu. To pomaže eliminaciji ćelija raka koje mogu ostati u tijelu, posebno uprkos hemoterapiji. Druga prednost je što se ovom vrstom transplantacije može liječiti više matičnih stanica. Uz to, donatori ne sadrže ćelije raka jer su  zdravi.

Međutim, postoje neki problemi koji se mogu javiti u alogenim transplantacijama . Prvi od ovih problema je takozvani neuspjeh cijepljenja. Transplantirane ćelije mogu biti eliminirane od strane tijela primatelja prije nego se nasele u pacijentovoj koštanoj srži. Drugi problem je kada imunološke stanice davatelja napadaju pacijentovo tijelo. Ovo se stanje naziva GVHD . Uz to, zahvaljujući lijekovima koji se koriste za transplantaciju i lijekovima koji će spriječiti odbacivanje datih matičnih stanica, pacijentov imunološki sustav se potiskuje, a neki čimbenici, posebno u njegovom tijelu, mogu uzrokovati ozbiljne infekcije.

Koje su bolesti najčešće u djetinjstvu kod kojih se  vrši  alogena transplantacija matičnih ćelija?

Alogena transplantacija vrši se na nemaligne bolesti koje se javljaju u djetinjstvu  uglavnom nasljedne bolesti , ili kod malignih oboljenja kao što su :

• Leukemija

• Mijelodisplastični sindrom

• Aplastična anemija

• Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

• Fanconi Aplastična anemija

• Thalassemia

•anemija srpastih ćelija

• Teški kombinirani imuni nedostaci

• Wiskott-Aldrich sindrom

• Hemofagocitna limfohtiotiocitoza

• Kostmannova bolest

• Hronična granulomna bolest

• osteopetroza

• Mukopolisaharidoze

• • adrenoleukodistrofija
• • Metahromatska leukodistrofija (MLD)
• • Leukodistrofija globoidnih ćelija (Krabbe)
• Wolmanova bolest
• • mannosides
• • Strukturne aplastične anemije: diskeratoza Congenita, Scwachman-Diamond sindrom, Amegakariocitna trombocitopenija
• Diamond-Blackfan Anemija  

Ove  se bolesti dijagnosticiraju aspiracijom koštane srži i / ili biopsijom, kao i detaljnim anamnezama i fizičkim pregledom.

Što je autologna transplantacija matičnih ćelija?

U ovom tipu transplantacije, za razliku od alogenske transplantacije matičnih ćelija, izvor matičnih ćelija je pacijent. Prvo, regresija pacijenta procjenjuje se nakon uzimanja određenog broja lijekova za kemoterapiju, ovisno o vrsti bolesti. Najvažnija tačka u ovoj evaluaciji je odsustvo bolesti u pacijentovoj koštanoj srži. Ako se bolest ne otkrije u koštanoj srži, lijekovi s G-CSF aktivnom supstancom primjenjuju se pod kožu ujutro i navečer u dozi koja će matičnim ćelijama povećati broj matičnih stanica. Broj CD34 pozitivnih ćelija u 2-3 ml krvi ispituje se u periodu kada se krvna slika prati svaki drugi dan i broj leukocita počne rasti nakon pada. Ako je broj CD34 iznad određene vrijednosti, matične ćelije sakupljaju se pomoću metodesfereze.

Kada se prikupljene matične stanice presađuju pacijentu?

Autologna transplantacija matičnih ćelija obično se ne obavlja odmah nakon skupljanja  matičnih stanica. Sakupljene matične ćelije se u određenoj mjeri pomiješaju sa otopinom koja se zove DMSO, i zatim pohrane u posude za dušik dok se ne transportuju. Nakon što se ove smrznute matične stanice otope u odgovarajućim rezervoarima tople vode neposredno prije transplantacije, pacijentu se daju intravenski, kao da se obavlja transfuzija krvi.

Kojom se metodom sakupljaju matične ćelije?

Kod autologne transplantacije pacijentove matične ćelije se uglavnom prikupljaju metodom afereze. Kateter dvostrukog lumena ubačen je u pacijentov vrat ili ingvinalnu venu kako bi se napravila afereza. Ovaj kateter povezan je s aferezijskim uređajem za  prikupljanje matičnih ćelija i  započinje od pacijenta. Taj postupak traje oko 5-6 sati i lako se izvodi na vlastitom krevetu pacijenta. Tijekom postupka prati se pacijent i pažljivo se prate sve vitalne funkcije. Matične ćelije sakupljene nakon afereze su nakon određenih procesa zamrznute i uskladištene u posudama sa dušikom.

Kada se vrši transplantacija matičnih ćelija?

Pacijent prima određeni broj hemoterapija  ovisno o svojoj bolesti i tada se procjenjuje stanje bolesti. Ako je bolest u potpunoj remisiji, odnosno nestala je čitava vidljiva bolest, tada se vrši transplantacija matičnih ćelija. Glavno obrazloženje za autolognu transplantaciju matičnih ćelija je potpuno uklanjanje bolesti hemoterapijom visoke doze, tj. Bez ijedne maligne tumorske ćelije. Da bi se to postiglo koriste se kombinirani lijekovi za hemoterapiju koji se nazivaju režim pripreme bolesti. Zbog ove velike doze hemoterapije, eritrociti, leukociti i trombociti postaju neproduktivni u koštanoj srži. U tom se procesu pacijentu primjenjuju intenzivni podržavajući tretmani.

Pripremni režim može se definirati kao kombinirana primjena različitih lijekova za kemoterapiju odabranih ovisno o bolesti. Prije nego što se pacijentu primijeni ova hemoterapija, drugim riječima, prije autologne transplantacije matičnih stanica pacijent se detaljno procjenjuje i evaluira . U ovoj se evaluaciji ispituju pacijentove funkcije bubrega i jetre, zdravlje srca i pluća,  endokrini sustav, imuni sistem, oči i drugi sustavi detaljno se procjenjuju i bilježe. Nakon dosta tekuće podrške pacijent se daje određenog dana intravenski, u skladu s pravilima svakog lijeka za kemoterapiju. Potom se vrši transplantacija matičnih ćelija i danas je prihvaćena kao 0. dan transplantacije matičnih stanica. Nakon toga primjenjuju se intenzivni podržavajući tretmani. Prve dvije sedmice nakon transplantacije matičnih ćelija vrlo su kritične jer u ovom periodu dolazi do engrafmenata tj do primitka  koštane srži.

U procesu nakon transplantacije matičnih ćelija, proizvodi krvi se daju  prema potrebi. Pacijent je visoko zaštićen od infekcija. Međutim, kod pacijenata može doći do povišene telesne temperature pa će biti potrebna upotreba antibiotika. Prehrana pacijenta se pažljivo nadgleda i podržava. Neki lijekovi se mogu koristiti za uklještavanje koštane srži. U ovom procesu se pacijent pažljivo i dinamički prati, a moguće komplikacije razvijene svakodnevnim pregledima pokušavaju se rano otkriti. Uz to, pacijentu se pruža socijalna i psihološka podrška u svakoj fazi tih procesa.

Pacijenta se pomno nadgleda nakon autologne transplantacije matičnih ćelija. Povremeni testovi krvi rade se sa radiološkim i testovima za procjenu stanja bolesti i svi tjlelesni sistemi se detaljno pregledavaju. Otkriveni problemi pokušavaju se riješiti multidisciplinarnim pristupom uz podršku nadležnih odjela.

Za koje se bolesti se primjenjuje  autologna transplantacija ?

• Akutna mijeloidna leukemija

• Ne-Hodgkinov limfom

• Hodgkin limfom

• neuroblastom

Ewingov sarkom

• Medulloblastoma (od tumora mozga)

• Tumori mekog tkiva

• Tumori germ ćelija

• Wilmov tumor (bubrežni tumor)

• Retinoblastom (tumor oka)

Neke autoimune bolesti

Koji su simptomi leukemije u djetinjstvu?

Među malignim hematološkim bolestima leukemija je najčešći oblik raka djece. Leukemija utječe na reprodukciju i funkciju krvnih stanica. Matične ćelije u koštanoj srži sazrijevaju i pretvaraju se u eritrocite, leukocite ili trombocite. Leukemija se može definirati kao nekontrolirana proliferacija nenormalnih tipova krvnih stanica, dok razvoj normalnih krvnih stanica pauzira.

Neuspjeh u stvaranju normalnih krvnih stanica uzrokuje ozbiljne simptome kao što su infekcija i krvarenje. Pacijenti sa karcinomom koštane srži, poznate i kao leukemija, javljaju  se liječniku  sa simptomima poput anoreksije, gubitka kilograma, groznice, neuhranjenosti, blijedosti, krvarenja i bolova u kostima. Pored toga mogu se primijetiti slezina, veličina jetre i povećani limfni čvorovi. Limfne čvorove, posebno veće od 2 centimetra, treba istražiti . Za dijagnozu treba uzeti uzorke krvi i koštane srži i ispitati aspiracijom koštane srži ili biopsijom. Jednostavna krvna slika i pregled ćelija u krvi pod mikroskopom često mogu biti dovoljni za postavljanje dijagnoze. Međutim, definitivna dijagnoza se postavlja pregledom koštane srži. Liječenje leukemije provodi se lijekovima za hemoterapiju. Lijekovi se mogu razlikovati ovisno o vrsti leukemije. Vrsta lijka, doziranje i način primjene lijkova koji se koriste određuje ljekar. Trajanje hemoterapije obično se kreće od 6 mjeseci do 2 godine. Iako je transplantacija koštane srži prva opcija u liječenju nekih leukemija, to je metoda liječenja koja bi se trebala koristiti kod nekih leukemija samo ako se bolest ponovi. Uspješni rezultati u liječenju dječije leukemije vrlo su visoki. Stopa oporavka, koja je u 60-ima bila oko 5%, varira ovisno o rizičnim grupama  ali danas znosi oko 90%. Uspjeh u lijčenju leukemije u našoj zemlji na nivou je savremenih zemalja i sa hemoterapijom i sa transplantacijom koštane srži.

Kakve trebaju biti karakteristike Centra za transplantaciju matičnih ćelija?

U Odjelu za transplantaciju matičnih ćelija se poduzimaju različite mjere kako bi se spriječile infekcije koje se mogu prenijeti na pacijente iz vanjskog okruženja. Ove mjere su:

Na ulazu svake bolesničke sobe nalazi se poseban odjeljak između sobe i hodnika, pa se osigurava da i transplantacijsko osoblje i njegova pratnja ne budu zaraženi infekcijama koje se mogu prenijeti s ovog odjeljka.

• Pacijentima za transplantaciju koštane srži omogućeno je korištenje zasebnih liftova.

• Postoje posebne sigurnosne mjere koje omogućuju samo ovlašteno osoblje da izađe na sprat  gdje se nalazi jedinica za koštanu srž.

• Memorijal jedinica za transplantaciju koštane srži   dizajnirana je na način da pacijenti mogu ugodno proći ovaj proces.

• Hrana koju pacijenti žele tijekom transplantacije priprema se u posebnim uvjetima.

• Da bi se zaštitili od infekcija, širom jedinice za transplantaciju koriste se hepafilterni sistemi koji uklanjaju čestice u zraku.

Koja je transplantacija matičnih ćelija najbolja za  pacijenta?

Transplantacija matičnih ćelija sastoji se od tri stadija: transplantacija, transplantacija i post-transplantacija. Osnovni zahtjev u bilo kojoj fazi je apsolutna suradnja transplantacijskog tima i rodbine pacijenta. Ta saradnja jača principima međusobnog povjerenja. Iz tog razloga, svako pitanje treba usmjeriti timu za slanje poruka i ne smije biti mjesta za nedoumice. Postupci i tretmani koje treba sprovesti u fazi transplantacije razlikuju se od pacijenta do pacijenta. Tim za transplantaciju treba u svakoj fazi informirati pacijente i njihovu rodbinu. Najprikladnija metoda liječenja i vrsta transplantacije (autologna ili alogena), izvor matičnih stanica (koštana srž ili periferna matična stanica ili krv iz pupčane vrpce), zahtjev za kompatibilnost tkiva (potpuno kompatibilan unutar-porodični darivatelj ili potpuno kompatibilan ne-relativni darivatelj ili haploidentička transplantacija )). Treba imati na umu da je svaki pacijent poseban sam po sebi i da bi postupak transplantacije trebao biti proveden u tom okviru. Svaki član tima za transplantaciju posjeduje znanje i opremu za uspješno provođenje ovog procesa.